佛山市社会保险基金管理局
　　　　                               2013年08月27日

佛山市医疗保险待遇核发经办业务管理规程

(征求意见稿）

为规范我市职工基本医疗保险、居民住院基本医疗保险、大病保险待遇核发经办业务管理，统一待遇的审核与支付等业务操作程序，根据《广东省社会保险经办业务管理规程》（粤劳社办[2006]298号）、《广东省城镇居民基本医疗保险经办业务规程（试行）》（粤社保［2008］72号）、《佛山市职工基本医疗保险办法》（佛府［2013］50号）、《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市居民住院基本医疗保险办法的通知》（佛府［2013］40号）、《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市大病保险管理办法的通知》（佛府［2013］41号）等文件的规定，结合本市实际，制定本业务规程。

第一章 就医管理

第一条  参保人在定点医疗机构就医时，需出示社会保障卡或本人身份证（儿童可提供户口簿）。定点医疗机构按参保人就医情况办理接诊手续，与市医保支付管理系统（以下简称医保系统）联网的定点医疗机构(以下简称联网医院)，及时将有关信息录入医保系统。各级社会保险经办机构（以下简称社保机构）应安排核查人员巡查，核对辖区内联网医院参保人有关就医信息。

第二条  参保人因病情需要由市内二级及以上定点医疗机构（文中所指医疗机构级别均为医保级别）主诊医生及医务部门同意转往市外定点医疗机构治疗的，同意转诊（院）的联网医院须及时将转诊（院）的信息录入医保系统；参保人本人或委托办理人（以下简称代办人）持市内二级及以上定点医疗机构主诊医生填写、医务部门审核盖章的《佛山市基本医疗保险参保人员转院备案表》（见表1）一式三份，以及参保人身份证、病历等相关资料，到参保所在区社保机构（市直单位参保人到市社会保险基金管理局办理，下同）办理转诊（院）核准手续，急、危重病人可先行转院，同时委托他人在自入院之日起5个工作日内补办转诊（院）核准手续。符合条件、资料齐备的，社保机构应当场受理，并录入医保系统，审批后打印《转院回执单》交予参保人或代办人。转院备案表自转出医院医务部门审核之日起一个月内有效，参保人超过一个月未在转入医院办理入院手续的，需重新办理转院核准手续。  

获准转诊（院）的参保人在转入医院出院后，按照该院医嘱继续到本院复诊住院，第一诊断与上次住院第一诊断相符的，不需再到市内定点医疗机构开具转诊（院）证明，持核准转入医院出具的再次住院的诊断证明，到参保所在区社保机构办理审批手续，社保机构按照第一次核准的待遇标准核报医疗费用。

参保人要求到市外医疗机构住院治疗的,需填写《佛山市医疗保险参保人员市外医疗机构就医申请表》（见表2），到参保所在区社保机构办理申请核准手续。

参保人未办理核准手续自行到市内非定点医疗机构或市外医疗机构住院治疗的，发生的医疗费用不予报销。

第三条 长期异地居住180天（含180天）以上的退休人员、一级至四级工伤伤残职工和单位派驻市外180天（含180天）以上的在职职工，异地居住180天（含180天）以上的参保居民，可申请异地就医。由所在单位（没有单位的由个人）填写《佛山市基本医疗保险参保人员长驻（住）异地就医申请表》（见表3），并根据实际情况按要求提供相关异地居住或工作的证明材料，如户口本、房产证、养老院证明、单位证明、异地公安派出所、异地居（村）委会证明、在读院校证明等，向参保所在区社保机构申请异地就医。

申请资料齐全的，应当场受理，并将异地就医相关信息录入医保系统，经审批后办结；证件资料不全等情况不能当场受理的，应出具《补充资料通知书》（见表4）交参保人或代办人；特殊情况不能当场办结的，受理后填写《受理回执》（见表5）交参保人或代办人。

单位派驻市外180天（含180天）以上的在职参保职工异地就医资格有效期为一年（自办理之日起计算）。有效期满后仍需继续在异地工作的，需重新办理异地就医申请手续。

第四条 参保人首次申请门诊特定病种或申请门诊特定病种变更的，需持本人身份证、相关病历、近半年检查检验报告单、疾病诊断证明（专科定点医疗机构不受医保级别限制）等资料，并填写《佛山市基本医疗保险门诊特定病种申请表》（见表6），到参保所在区社保机构办理审批手续。经审核符合免体检条件的应当场受理，15个工作日内在医保系统完成审批手续；需安排体检的，在参保人体检结束后15个工作日内完成审批手续，在医保系统完成体检结果录入、打印确认单手续。符合条件的，出具《佛山市基本医疗保险门诊特定病种待遇确认单》（见表7）；不符合条件的，出具《佛山市门诊特定病种体检未达标通知书》（见表8）。

第五条 参保人需申请家庭病床治疗或续期的，由参保人或代办人提供由开设家庭病床医院的主诊医生填写、医务部门盖章，并经佛山市医疗保险管理办公室（以下简称市医管办）派驻医院工作的医管员（以下简称驻院医管员）审核的《佛山市基本医疗保险开设家庭病床申请表》（见表9）、身份证、病历等资料到医院所在区社保机构办理申请手续。经审核符合条件的，应当场受理办结,不能当场办结的，受理后填写《受理回执》交参保人或代办人，5个工作日内办结；证件资料不全等情况不能当场受理的，应出具《补充资料通知书》交参保人或代办人。

第六条  参保人在出院后15日内（含长期住院每90天结算一次的）再次住院的，由医院于参保人入院3日内填写《佛山市参保人十五日内再次住院审核表》（见表10），经医院确认后交驻院医管员核实，驻院医管员须即时核实，并于受理后2个工作日内将核实后的审核表报区医疗保险管理办公室（以下简称区医管办），区医管办即时报医院所在区社保机构审核确认。区社保机构审核确认的结果，在医保系统中完成审批工作，并将确认后的审核表交区医管办返还医院。

第七条  参保人意外伤害在市内定点医疗机构住院的，由医院在办理入院手续时指引参保人到驻院医管员处办理意外伤害住院医保待遇审核手续。驻院医管员将《佛山市参保人特殊情况就医审核表》（见表11）交参保人或家属即时填写，并对参保人意外伤害住院情况进行核实，于办理医保入院登记后3个工作日内，将核实后并经医院确认的审核表报区医管办，区医管办即时报医院所在区社保机构审核确认。区社保机构将审核确认的结果，在医保系统中完成审批工作，并将审核表交区医管办按经办流程返还医院，在5个工作日内完成。对于伤情复杂，涉及参保人对受伤过程有所隐瞒，缺首诊资料或提交资料不全等社保机构认为有疑问的，可延长审批时间，审批时限最长为3个月。

参保人意外伤害发生的住院医疗费用，经审核同意即时结算的，在医院办理即时结算；经审核不同意即时结算的，由参保人垫付后，待备齐公安交警部门、法院、工伤认定部门等相关单位出具的意外伤害证明材料，连同《佛山市参保人特殊情况就医审核表》等相关资料，到参保所在区社保机构申请零星报销。

第八条  因医保系统问题等原因导致参保人疾病住院医疗费用不能在医院现场即时结算时，由医院在医保系统中办理非即时结算登记，并填写《佛山市参保人特殊情况就医审核表》交参保人。由参保人垫付医疗费用的，参保人于出院之日起3个月内持《佛山市参保人特殊情况就医审核表》等相关资料，到参保所在区社保机构申请零星报销。

第九条  参保人申请零星报销时，经审核符合医疗保险规定由医保统筹基金支付的，社保机构按照本规程办理。经审核不符合医疗保险规定的，不予报销，由参保所在区社保机构向参保人或代办人出具《不予报销通知书》（见表12）。

    第十条  参保人因急、危、重症在市外医疗机构、市内非定点医疗机构住院的，需在自入院之日起5个工作日内持参保人的身份证、医疗机构诊断证明、急诊（抢救）病历等到参保所在区社保机构办理核准手续。

第十一条  当参保人的门诊特定病种（慢性肾功能不全血液透析、腹膜透析治疗）超限额，需要申请提高限额时，须填写《佛山市门特透析超限额使用申请书》（见表13），交驻院医管员，驻院医管员收到申请书2个工作日内将核实后的申请表报区医管办，区医管办2个工作日内报医院所在区社保经办机构审核，并在医保系统中完成审批工作。

第二章 医疗待遇核发

第一节  定点医疗机构结算

    第十二条 参保人在联网医院就医发生的医疗费用，实行医院现场即时结算。

第二节   零星报销

第十三条 下列情况发生的医疗费用，由参保人垫付后，自出院之日起3个月内，到参保所在区社保机构申请零星报销：

（一）经核准转诊（院）至市外未联网医疗机构就医的医疗费用。       

（二）经定点医疗机构同意未在医院即时结算的医疗费用。

（三）经核准的长驻（住）异地人员在异地选定医疗机构就医的医疗费用。

（四）经核准在非定点医疗机构就医的医疗费用。

申请零星报销需提供以下资料：

   （一）参保人身份证原件及复印件

   （二）代办人身份证原件及复印件

（三）医疗机构出具的以下资料：

住院提供：财税部门监制的加盖医疗机构财务印章的医疗费用专用收据或发票原件、与收据（发票）金额及日期相符的医疗费用明细清单原件、加盖医院印章的疾病诊断证明原件、出院小结（加盖医院印章）、门诊病历原件及复印件。

门诊特定病种提供：财税部门监制的加盖医疗机构财务印章的医疗费用专用收据或发票原件、与收据（发票）金额及日期相符的医疗费用明细清单原件、门诊病历原件及复印件。

（四）参保人的社会保障卡，未领取或未激活社会保障卡的

提供银行活期存折或借记卡原件及复印件。

（五）社保机构要求提供的其他证明。

    因特殊情况未能在3个月内办理报销手续的，参保人须填写《佛山市基本医疗保险超时办理零星报销手续申请表》（见表14），经社保机构局领导审批同意后予以核报。 

    第十四条 以下情况的住院医疗费用申请零星报销，除按第十三条零星报销需提供的资料外，还需提供符合计划生育政策的证明：

（一）职工生育保险女性参保人符合国家计划生育政策妊娠，妊娠16周以下因妊娠并发症、流产、病理性引产住院治疗的及急诊、抢救诊治妊娠合并症、并发症在非选定医疗机构住院的。

（二）以灵活就业人员、失业人员或办理伤残退休手续的工伤职工身份参加职工医疗保险的，及参加居民住院医疗保险的女性参保人，符合国家计划生育政策妊娠，因妊娠并发症、流产、病理性引产住院的。

第十五条  参保人因病理性妊娠（异位妊娠、葡萄胎等）住院治疗的，除提供第十三条要求的材料以外，还需提供结婚证原件及复印件。

第十六条 经门诊急诊抢救无效死亡的，代办人需于参保人死亡之日起3个月内，持参保人急诊（抢救）病历、死亡证明等到参保所在区社保机构办理核准手续。如参保人金融账户已注销的，需提供公正证明或继承人的承诺书（见表15）及继承关系证明材料，医疗费用可划拨至继承人账户。

第十七条 以灵活就业人员、失业人员或办理伤残退休手续的工伤职工身份参加职工医疗保险的，及参加居民住院医疗保险的女性参保人，符合国家计划生育政策分娩的，需在12个月内持下列资料到参保所在区社保机构申请生育医疗补贴：

（一）参保人身份证、符合国家计划生育政策证明材料、出生证明（或死亡证明）、参保人社会保障卡或银行活期存折或借记卡原件及复印件。

（二）参保人或代办人身份证原件及复印件

（三）医疗机构出具的以下资料：财税部门监制的加盖医疗机构财务印章的医疗费用专用收据或发票原件、疾病诊断证明原件或出院小结原件及复印件。

因特殊情况没有到医疗机构生育的，除提供本条第一款第一、二项外，另需提供持所在居（村）委会证明或社区管理部门证明。

第十八条 对不慎遗失医疗机构出具的财税部门统一监制的医疗费用收费票据的参保人，经社保机构严格审核通过的，可享受基本医疗保险待遇。审核报销时需增加审核的资料包括：

（一）填写《佛山市遗失收费票据原件申请审批表》(表16），说明遗失医疗机构出具的财税部门统一监制的医疗费用收费票据的原因（如果被抢劫有报警的，需提供报警回执）；

（二）有医疗机构财务科加盖印章的财税部门统一监制的医疗费用收费票据复印件。

第十九条 社保机构进行医疗费用零星报销工作，除审核参保人或代办人提供的资料外，还须对参保人的身份、转院情况、就医医院及时间、疾病诊断、医疗费用金额等就医情况进行核实。由受理零星报销的参保所在区社保机构，通过医保系统查看转院信息（在广州市定点医疗机构住院的，查看市医保办广州办事处出具的探访证明）、查看参保人手术伤口或针孔等治疗痕迹、到医院现场调查、发函至异地社保部门协助调查等措施进行核实。如区社保机构对参保人在广州市定点医疗机构住院发生的大额医疗费用单（单次住院医疗总费用超5万元），核查后仍有疑问的，可报市医管办进一步核实。市医管办派专人到医院现场进一步调查，核实工作需5个工作日内完成，并及时将调查核实情况反馈给相应社保机构。社保机构需在对参保人的资料审核和就医情况核实工作均完成后方能办理医疗费用零星报销。

第二十条 对持有已激活的社会保障卡的参保人，其核报的医疗费用款项须划入本人社会保障卡的金融账户。

第二十一条 参保人在市外定点医院住院，因转科等原因产生在同一医院连续多个时间段的分段结算住院费用，经核实，可以合并按一次住院进行结算。

    第二十二条 对于市外医疗机构有总院、分院之分，但只有总院为我市基本医疗保险市外定点医疗机构的，参保人经社保机构核准在其分院住院治疗，申请零星报销时，如提供的财务票据印章名称与总院名称一致的，按在总院住院的标准核报；如财务票据印章名称与总院名称不一致的，按在市外非定点医疗机构住院标准核报。

    第二十三条 医保基金支付核算金额为零的零星报销业务，须按经办流程录入医保系统，打印相应的结算单给参保人或代办人。

第二十四条 待遇核发工作实行三级经办管理，经办、复核、审批环节须为不同的人员办理。复核、审批过程中发现不符合报销规定或资料不全的，做退单或补充资料处理；发现待遇有疑问的，由业务经办人员进行复审。发现欺诈冒领等严重违规情况的，提交稽核部门稽核。

第二十五条 医疗费用零星报销、生育医疗补贴业务，资料齐全的，当场受理办结；不能当场办结的出具《受理回执》。办理医疗费用零星报销，社保机构在40个工作日（省外就医的60个工作日）内办结并转交财务支付环节;资料不全的，应出具《补充资料通知书》交参保人或代办人。

                第三节  待遇重核

    第二十六条  参保人对在定点医疗机构就医现场结算的费用有异议，提供如下资料：参保人身份证、医疗机构医疗费用结算单、财税部门统一监制的医疗费用收费票据、费用明细清单、疾病诊断证明、出院小结等相关资料向社保机构提出重核申请。对零星报销的费用有异议的，提供参保人身份证和零星报销费用结算单，向社保机构提出重核申请。

申请资料齐全的，受理人员应当场重核；不能当场重核的应受理申请，并出具《受理回执》;申请资料不全的，应出具《补充资料通知书》交参保人或代办人。

第二十七条  受理后，社保机构在40个工作日（省外就医的60个工作日）内对医疗待遇重新进行三级核定，若重新核定结果与原结果一致，将重核结果书面告知参保人；若重新核定结果与原结果不一致，要进行错单修正，备注中写明修正原因，办结后转交财务支付环节。

第二十八条 因银行开户名或账户等信息错误导致银行发放不成功的，应与参保人重新核实账户信息，并在医保系统完成退票处理，打印失败补支报表给财务科。            

   第三章  医疗待遇核发业务台帐管理和费用结算

第二十九条 社保机构医疗保险科生成各项医疗保险待遇日结或月结台帐，经业务部门负责人审批后归档。其对应的支付报表，经财务管理环节审核、社保机构负责人审批后归档。

第三十条 承办零星报销业务的社保机构，定期打印日结对数表进行日结汇总，对应部门在医保系统中办结日结审批、财务传送。

医保基金支付核算金额为零的零星报销业务，提交给财务的支付报表中不予显示。

社保机构计划财务科在收到医疗保险科审批的财务交接单后，2个工作日内完成审核审批、提交银行支付，并要求银行在收到支付指令后5个工作日内将费用划入参保人银行账户中。

第三十一条  月度费用结算

（一）参保人在市内联网医院就医，发生的医疗费用，按照联网医院所在区社保机构与医院签订的协议中明确的结算办法进行月结和年终清算。在医保系统中，属于基本医疗保险基金支付的费用，由联网医院所在区社保机构负责受理、复核对数、制拨款报表、财务传送、打印财务支付报表全部业务。属于大病保险基金支付的费用，由联网医院所在区社保机构负责受理、复核对数、制拨款报表等环节，由承保公司负责支付；属于公务员医疗补助、离休保障基金支付的费用，由联网医院所在区社保机构负责受理、复核对数等初审环节，由参保人所属区社保机构负责各区制拨款报表、财务传送、打印财务支付报表等审定环节。

联网医院应于每月10号前打印上月（自然月）月结统计表，交本区社保机构医疗保险科。区社保机构医疗保险科每月22号前，对参保人在本区定点医疗机构就医发生的由医保基金支付费用和本区参保人就医发生的公务员医疗补助支付费用等进行对数并打印财务支付报表，经医疗保险科负责人审核、主管医疗保险工作的局领导审批并加盖医疗保险科印章，交计划财务科。计划财务科在收到医疗保险科的财务传送数据及相关手续后，于每月30号前将各基金支付的款项支付给联网医院。

（二）参保人在省内市外的联网定点医疗机构就医（以下简称跨市就医）发生的医疗费用，属于我市医疗保险各项基金（含职工基本医疗保险、居民住院医疗保险、大病保险、公务员补助、离休保障基金）支付的费用，按照下列办法与医疗机构进行月结：

联网医院每月10号前打印上月（自然月）月结统计表交市社保机构医疗保险科。市社保机构医疗保险科进行业务数据初审：即每月20号前在医保系统相应功能模块中完成受理、复核对数，并将由各区职工基本医疗保险统筹基金、居民住院基本医疗保险基金、大病保险基金、公务员医疗补助、离休保障基金支付的相关数据，在医保系统各区制拨款报表环节按照参保人所属区进行数据分类汇总。区社保机构医疗保险科每月22号前，对本区参保人跨市就医的数据汇总进行医保系统复审并打印财务支付报表，经医疗保险科负责人审核、主管医疗保险工作的局领导审批并加盖医疗保险科印章，交区社保机构计划财务科和市社保机构医疗保险科。区社保机构计划财务科在收到医疗保险科的财务传送数据及相关手续后，于每月25号前，将核定的支付费用款划入市社保机构开设的过渡户。市社保机构医疗科应在每月25日前提供全市各区应支付费用统计表交市社保机构计划财务科，市社保机构计划财务科在5个工作日内将各基金支付的款项支付给各联网医院。

第三十二条 年度清算。支付市内定点医疗机构年度清算的费用，由市、区社保机构计划财务科在收到医疗保险科审批的财务交接单后，按协议约定的年度清算的要求，将各基金支付的款项支付给定点医疗机构。

第四章  “三大目录”管理和维护

第三十三条 市社保机构按省统一规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准（简称“三大目录”）制定本市“三大目录”基准库，标明每个项目的代码。联网医院须将本院的目录代码与医保系统基准库代码对照，由医院所在区社保机构进行项目审核。

第三十四条 联网医院在市“三大目录”基准库范围内新增项目时，由联网医院向医院所在区社保机构申报新增项目，同时将卫生部门和物价部门同意新增的纸质文件（原件）送交区社保机构，经区社保机构医疗保险科审核后，出具同意增加证明，一并提交市社保机构，经市社保机构医疗保险科审核后，在医保系统对新增项目作编码编写、设置报销比例等，医保系统中设置完后告知区社保机构，由区社保机构告知定点医疗机构。此环节需在10个工作日内完成。

第三十五条 国家或省级对“三大目录”进行调整后，市社保机构按规定作相应调整并公布。

   第五章   基金核算管理和运行分析

第三十六条 基金核算经办流程包括预算管理、帐户管理、结算方式、收入与支出以及对账办法、财务报表、票据管理等内容，严格按照社会保险有关财务制度执行。

第三十七条 社保机构要根据参保、缴费、年龄结构、就医流向、医疗服务利用和医疗费用支出等信息，开展综合基金分析评价工作，建立分析和风险预测制度，及时向上级有关部门报送分析报告。定期开展经办运行分析，每半年区社保机构向市社保机构报送一次分析报告。

第六章   内审监督

第三十八条 职工和居民基本医疗保险的参保、基金管理和就医管理经办业务，纳入市、区社保机构内部监督检查范围。

第七章   附则

第三十九条 各业务环节应按市社保业务档案管理工作规定和要求，对业务档案资料进行分类整理，确定密级，归档保管。

社保机构待遇核发部门应按照市社保业务档案管理工作规定和要求，对参保人住院（含家庭病床）医疗费用结算单、公务员补助结算单、门诊特定病种结算单、大病保险结算单，住院（含家庭病床）医疗费用、公务员补助、门诊特定病种和大病保险的月结统计表及对数表和支付表等结算业务档案资料及时整理归档、保管。

联网医院应根据上级主管部门对其业务档案管理的规定和要求，及时收集、整理、归档、保管医疗保险业务资料。需存档的医疗保险业务资料包括：参保人住院（含家庭病床）及门诊特定病种医疗费用收费票据原件（医院联）及各种医疗费用结算单和月结统计表，社保机构支付定点医疗机构医疗费用的月结入账通知单等。

第四十条 要加强和规范社保基金征收票据管理，严格按《关于规范使用社会保险基金专用收据的通知》（粤社保办[2007]39号）执行。

   第四十一条 本规程自二○一三年  月  日起施行。