今天的《民生社保》节目，和大家关注今年7月开始实施的《广东省社保基金监督条例》，这份条例主要是对个人骗保、单位漏报瞒报参保人数等行为进行监督。条例已经实施了近4个月，佛山自查的情况又是怎么样？

今天请来市社保局的嘉宾：

市社保局副局长 潘智勇

社保稽核科主任科员 和映成 曾志彬

    1、大家平时买社保，对五险一金应该都不陌生，但是“社保基金”又是怎么构成、这个条例有什么特点？请嘉宾先和大家解释下：

潘局：《广东省社会保险基金监督条例》（以下简称《条例》）于2016年7月1日起实施。《条例》明确社会保险基金概念，指出社会保险基金是社会保险制度的物质基础，具体包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金、生育保险基金等依法筹集并应当纳入社会保障基金财政专户管理的社会保险基金，是广大参保人的“养老钱”、“保命钱”，是实现老有所养、病有所医、伤有所助、失业有保障的基础。

《条例》明晰社保基金安全管理责任制，构建人大监督、行政监督和社会监督“三位一体”的监督体系，完善监督预防机制，强化法律责任，是广东省“法治人社”建设进程中迈出的重要一步，也是广东省履行“保障社保基金安全有效运行”庄严承诺的法律保证。同时《条例》明确了基金监督内容，确立了对社会保险基金收支、管理、服务和投资运营等全过程的监督，创新了监督方式，加强了违法惩处，为有效防范和化解基金风险、切实维护参保人合法权益提供了制度保障。

2、简单来讲，就是现在我们所交的社保费，都会按险种存到一个统一的基金财政专户，而大家看病报销、退休领取养老金、失业待遇等都是从相对应的专户支出。据了解，今年7月实施的《广东省社保基金监督条例》对单位和个人骗保、社会服务机构骗保做了相应的处罚规定，比如个人骗保，情节严重的可能会入刑。具体哪些情形属于骗保？

     潘局：首先说说对单位和个人来说，哪些情形属于骗保。 《条例》对用人单位和个人常见的侵害社会保险基金安全的行为作出禁止性规定。《条例》第二十一条规定，用人单位应当按照规定办理社会保险登记，如实申报并按时全员足额缴纳社会保险费。任何单位和个人不得有下列行为：

（1）瞒报、漏报社会保险费缴费基数、人数，或者以发放补贴、签订协议等形式拒不履行社会保险登记、缴费义务；

（2）通过虚构劳动关系、伪造证明材料等方式获取社会保险参保和缴费资格；

（3）伪造、变造个人档案材料、身份证明、病历资料、鉴定意见、支付凭证、信息数据等，骗取社会保险待遇；

（4）违反规定重复领取社会保险待遇；

（5）冒用他人身份和社会保险证明骗取社会保险待遇；

（6）出借本人社会保险证件协助他人或者单位骗取社会保险待遇；

（7）隐瞒丧失领取条件的事实，领取社会保险待遇；

（8）其他侵害社会保险基金安全的行为。

     根据《中华人民共和国刑法》第266条解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法266条规定的诈骗公私财物行为。因此，用人单位和个人有上述“骗保”行为，涉嫌社会保险欺诈犯罪的，要被移送公安机关。严重的，要入刑！

    其次是对社会保险服务机构来说，《条例》对社会保险服务机构常见的侵害社会保险基金安全的行为也作出了禁止性规定。《条例》第十九条规定，社会保险服务机构不得有下列行为：

（1）虚列社会保险基金支付项目，虚报社会保险基金支付金额；

（2）不按规定审核参保人身份，导致冒名享受社会保险待遇；

（3）违反规定将参保人在非协议医疗机构发生的医疗费用纳入医疗保险基金结算；

（4）出具虚假诊断证明、病历资料、鉴定意见、结算单据、发票、证明等骗取社会保险基金支出或者帮助他人骗取社会保险待遇；

（5）不按时足额发放社会保险待遇；

（6）违背诊疗规范进行过度检查、治疗、护理、康复等，造成社会保险基金不必要的支出；

（7）其他侵害社会保险基金安全的行为。

    如果医院、药店等社会保险服务机构有以上这些“骗保”行为的，不仅要退回骗取的社会保险金，最高将处五倍罚款，甚至要暂停或者解除服务协议，相关责任人也要被吊销执业资格。

    在此也提醒各用人单位和个人、各类社保服务机构，千万别抱着侥幸心理以身试法！！！

 3、职工要怎么查询单位有没有给自己参保？要发现这些违法违规行为，是不是主要都是靠人社部门去检查？从一些技术化的手段，能否杜绝这些行为？

   潘局：企业职工查询自己的参保情况非常方便，可以凭身份证或社保卡通过社保自助终端、行政服务中心市民之窗等自助设备查询；也可以在佛山市社保信息网（http://www.fssi.gov.cn）、佛山社保官方微信、佛山人社、佛山发布等相关官方微信查询。

 社保基金监督涉及多方职能，《条例》着眼构建人大监督、行政监督和社会监督“三位一体”的基金监督体系，明确了各监督主体的监督职责，对社会保险基金实施多层次、全方位的监督。人社社保部门对侵害基金安全的违法违纪行为除对日常业务加强管理外，也采取了一些比较成熟的技术手段加强防范。

一是开发启用医保智能审核系统。我市于2013年12月开始启动“医疗费用信息监管系统”，前期经过十几轮对历史数据的核查和试运行，不断完善后，于2016年1月在全市正式上线运行，对医保结算单据进行核查。目前应用了两大类共23条规则，包括12条报销规则（含人工抽查规则）以及11条临床规则对医保结算单据进行核查，如核查医院在医疗收费和项目使用方面是否存在超限定频次、超限定价格、限定性别核查、目录限定儿童用药等违规行为；核查其检查、检验、治疗项目的临床合理性、判断是否存在偏离临床正常诊疗行为，运行以来成效明显。   

二是加大技术手段提取数据，加强疑点信息的核查。我们通过各地上传到部的信息数据，由部中心信息系统归纳出相关问题数据，如：参保方面：一人在不同统筹区同时缴费；养老待遇方面：重复领取养老保险待遇、缴费年限不符合按月领取养老金、离退人员疑似死亡后继续领取养老金预警；医疗方面：欠费后享受医疗待遇；失业方面：领取失业保险金待遇月数不符国家标准；工伤方面：享受供养人员供养待遇不符合规定标准。

三是加大对养老保险待遇发放人员与公安信息的对碰。对户口注销但没有办理死亡待遇的退休人员停止发放养老待遇，确保养老基金安全。

    4、 有这么多的骗保行为，社保部门也有这么多的防范手段，如果发现用了骗保手段但骗保未遂的，要承担法律责任吗？

    潘局： 今次《条例》也明确了“骗保未遂”同样要承担法律责任。《条例》明确区分以欺诈等手段办理社会保险业务和骗取社会保险待遇的法律责任。只要使用了欺诈、伪造证明材料、冒用他人证件、虚构劳动关系等手段办理社会保险业务的，自7月1日起，一经发现，不仅业务办不成，还将被记入信用档案；情节严重的，处涉案金额一倍以上三倍以下的罚款。

   根据规定，社会保险行政部门将建立信用档案，加强与相关部门协调合作，将欠缴社会保险费，以欺诈、伪造证明材料等手段办理社会保险业务，骗取社会保险待遇和社会保险基金支出等失信行为记入信用档案。

    【相关条款】

    《条例》第六十一条规定，以欺诈、伪造证明材料、冒用他人证件、虚构劳动关系等手段办理社会保险业务的，社会保险行政部门、社会保险费征收机构、社会保险经办机构不予办理，将有关情况记入其信用档案；情节严重的，处涉案金额一倍以上三倍以下的罚款。

    以欺诈、伪造证明材料、虚构劳动关系或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退还已骗取的社会保险待遇，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

     5、在佛山，出现过这些违法违规的情况吗，多不多（举典型例子）？对这些情况一般是怎么处理？

    据我们了解， 全国各地骗保案时有发生，已经侵害了社会保险基金的安全，对参保人和基金安全产生了一定的影响。广东今次出台这份社保基金监督条例就是为了约束、压制这些乱象。

佛山近年来不断加大社保基金监管，在这一、两年里尚未发现相关骗取社保基金案件。但早在几年前，我市也曾发生过医疗保险待遇骗保案，主要是伪造参保人异地住院医疗收据及住院资料，在社保局办理医疗零星报销，骗取社会保险待遇。这些骗保人员均受到了法律的惩处，被判处有期徒刑1至12年不等，并处罚金2万至12万元不等。这些案件都是我们社保部门在业务内控中发现查处的，针对此类情形，我们也加强了防范措施：一是大力推行使用社保卡，凡是涉及社保业务需使用银行账户的，均使用社保卡，防范基金支付安全。二是大力推行联网即时结算，减少零星报销。目前，全省联网结算218家医院实现联网即时结算，并且全省多向异地就医联网结算工作亦在有序推进中。届时，随着零星报销的减少，此类风险亦将大大降低。