佛山医保一体化改革方案上个星期正式出台，明确了从明年开始，在佛山参保的无论是职工还是居民，所享受的医保待遇都会统一，但是两者在缴缴费方面都有些调整。

大家可能看了这份方案之后，还有很多疑问，今天请来社保局的嘉宾和大家解答：

按照目前佛山的医保缴费模式，职工是个人、用人单位分别承担一部分、每个月缴交的，少的每个月个人都要几百元、一年总费用几千元；而居民近3年来，都是交318元一年。当然，大家所享受的医保待遇也有所不同，比如...看病报销，职工的报销比例是90%，居民是75%。

但是根据新的改革方案，明年享受参保人的待遇都统一了，大家的报销比例都会一样。而且，佛山在全省还是率先推行的城市。

1、主持人：首先请问嘉宾，为什么佛山会成为全省大胆改革医保制度的排头兵？

    答：我市在全国率先开展医保制度改革探索，1992年开展职工医保试点，2001年全面建立职工医保，2007年实现市级统筹；2003年率先开展城乡居民医保试点，2007年率先整合居民医保和新农合，实现城乡一体化，2013年实现市级统筹并实行大病保险制度；2008年率先建立普通门诊制度，群众小病予以保障。截至今年上半年，我市基本医疗保险参保人490万人（职工医保284万人，居民医保206万人）。我市推进医保一体化是促进社会公平、惠及广大群众的必然要求，目前已具备较充分的条件：一是较强的经济实力。我市GDP达到中等发达国家标准，人均地方公共财政预算收入和居民可支配收入连年提高，各级政府有能力提供财力保障，企业和群众也有能力参与改革。二是坚实的政策基础。职工医保和居民医保的制度模式、待遇项目、基金管理、经办服务等基本一致，待遇差距逐年缩小。

在这个大背景之下，我市将医保一体化改革写进“十三五”规划纲要，并作为今年市政府的重点工作之一，启动医保一体化改革，使佛山参保人享有均等的、较高保障水平的医疗保险服务。

2、主持人：今次医保改革，不仅是统一待遇这么简单，还实现了5个统一：

答：按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，整合职工医保和居民医保制度，将居民医疗待遇提高到与职工一致水平，通过提高财政投入、适当使用历年基金结余等办法，建立覆盖全民、城乡一体、政策统一的医疗保险制度，促进社会公平正义，增进人民福祉。

具体可概括为“五个统一”，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一基金管理、统一经办管理。跟参保人密切相关的是“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇”，“统一基金管理、统一经办管理”是对我们政府机构的要求。

   “统一覆盖范围”的意思是改革后不再区分职工医保和居民医保，我市只有一个医保制度，覆盖所有的参保人。

  “统一筹资政策”是指建立缴费自然增长机制，职工身份参保人以上上年度在岗职工月平均工资为基数，居民以上上年度可支配收入为基数，筹集资金。

   “统一保障待遇”是指参保人享受同样的医保待遇，包括住院、家床、门特、门慢、普通门诊、大病保险。其关键点就在于统一医保待遇。

3、主持人：其中，大家议论比较多的是参保档次分为一档、二档，两者的区别就是二档多了个“个人账户”。据我了解，现在我们买职工医保，每个月有几十元到百几元不等是会发到我们社保卡中的个人账户的，这次档次的划分其实就是选择是否保留这个“个人账户”，其他待遇都是一样的：

答：从2017年1月1日起，建立由基本医疗保险一档、二档构成的基本医疗保险一体化医保制度。基本医疗保险一档包括住院医疗待遇、家庭病床待遇、门诊特定病种待遇、门诊慢性病种待遇、普通门诊待遇、一次性生育医疗补贴和大病保险待遇；二档包括一档待遇和个人账户待遇。

   方案里面对参保人的具体参保档次有明确说明，总体而言，居民身份的参保人只参加一档，职工身份的参保人可参加一档或者二档，由用人单位整体选择。

    4、 主持人：为什么这个“个人账户”要职工和居民区分开？保留个帐是不是就要每个月多交钱？

    答：对职工身份参保人，本次改革涉及个人账户政策调整，即：在职参保人个人账户划入金额按2016年12月在职个账划拨金额固化；符合条件的退休参保人划入金额也按2016年12月退休个账的划拨金额固化。2017年1月1日（含1月1日）后在我市首次参加基本医疗保险的参保人，退休后不享受个人账户待遇（办理了个人账户转移到我市的除外）。以2017年为例，一档参保人，若选择参加一档，个人年缴309元，相比2016年少缴690元，将不建立个人账户。若选择参加二档，个人年缴927元，比2016年少缴62元，二档参保人会继续保留个人账，但以现行标准固化，即参保人在职时每月按115.39元发放个人账户，退休后符合的条件参保人每月划拨123.63元，已退休参保人视为二档参保人，同样按123.6的标准发放个人账户。个人账户的金额依然由个人支配，用于两定机构的医疗消费，直至用完为止。

    特别提醒注意，符合条件是指实施改革前已享受职保退休待遇的参保人，以及改革前已参加我市职工基本医疗保险、改革后办理退休手续符合享受医疗保险待遇的参保人。

    对于2017年1月1日以后在我市首次参保的职工身份参保人，不论参加一档还是二档，退休后也不再发放个人账户，这是一个制度性突破。

5、主持人：为什么说是一个制度性的突破？ 

答：目前我们改革个人账户做法，是符合医保发展规律的。国家在1998年提出建立个人账户，目的是为了解决参保人普通门诊费用问题。我市在2008年建立普通门诊制度以后，个人账户的功能日渐衰弱，每年有大量的资金在个人账户沉淀，不能有效发挥其作用，反而出现了很多套现的违规行为。据了解，人社部改革思路是逐步淡化个人账户直至最终取消，同时通过开展普通门诊统筹替代个人账户功能。为了平稳过渡，我们没有采取一刀切的模式直接取消个人账户，而是用“老人老办法”的模式逐步过渡，即对改革前已退休的职工医保参保人继续发放个账，改革前已参加职工医保的职工医保参保人，退休后符合条件的也发放个人账户，但每月发放个人账户的金额是固化的。而在改革后新参加我市基本医疗保险的职工身份参保人，退休后将不再发放个账。我市改革个账的思路已获得专家和省人社厅的认可。

随着我市医疗卫生事业的有序推进，普通门诊、慢性病种、门特病种日渐完善，尤其是慢性病种的建立，参保人一般的普通门诊（如感冒、发烧等）、慢性病（如高血压、糖尿病等）、门诊大病都得到全面的保障，门诊医保待遇将逐步取代个人账户的功能，我市有条件先行先试改革个人账户。因此，从减轻参保人负担的角度出发，我市方案设计一档和二档，由用人单位为整体自由选择。

   6、主持人：享受的待遇统一，但是始终缴费的群体不同，所缴纳的费用也都有不同，而且医保的社保年度也都会从明年开始就调整为自然年度了。

    首先请问嘉宾，之前每年7月1日至次年6月30日，都已经被统称为社保年度，大家都习惯了，为什么这次会调整为从1月1日开始？

   答：1、我市这次改革后医疗保险的缴费与待遇享受年度从原来的每年7月1日至次年6月30日（社保年度）调整为每年1月1日至12月31日（自然年度）。所以居民参保人年缴费的时间对应发生改变，改为自然年度。居民申报缴费时间从原来的4-6月改为每年的10月-12月，因此2016年年底前要为2017年自然年度申报缴费。而且各项待遇的年度限额也会调整为按自然年度计算。

     2、缴费年度的调整主要是适应预算管理的需要，这个在省的一体化改革方案中也是这么要求的。目前，社保基金预算都是按自然年度编制，将社保年度改成自然年度有利于基金的预算管理，对参保人没有什么影响，只是转换时有个衔接期。

   7、主持人：因为今年仍然沿用社保年度，居民参保人都已经交了1年的钱，但是明年开始按照自然年度，现在又要开始交钱了，那是否可以抵扣多交了明年上半年的费用？就是今年有参保，明年继续参保的，可以少交大概一半的费用？

    答：2017年居民的医保缴费标准：根据一体化方案的规定，2017年，我市居民参加医保缴费基数为本市上上年度居民可支配收入(38501元/年)，缴费费率分别为居民个人1.2%、财政补贴部分费率1.8%。即2017年基本医疗保险的居民身份筹资标准为1155元/年，其中个人缴费462元/人，财政补助693元/人。根据规定，2017年新参基本医疗保险的居民身份参保人个人按462元/人征缴；而2016年社保年度已参加居民医保的参保人，因已缴纳2016年7月—2017年6月的医疗保险费，因此只需按上述标准进行差额补缴，但由于2016年度各区缴费标准稍有差异，因此各区原参保居民2017年缴费标准为：禅城区和顺德区按303元/人征缴；南海区按279元/人征缴；高明区和三水区按308元/人征缴。

   此外，2016年11月底为新年度居民参保信息结转期。

   按照相关规定建立起正常的缴费增长机制，实际上职工的缴费每年随基数上升而略有上升的，居民改革前缴费标准是三年没有变化的，改革后也将每年随基数上升而略有上升。

   8、主持人：除了缴费数额有不调整，还有大家最关心的可以享受的医保待遇也都有变化，职工和居民分别会变成怎么样？

   答：一体化改革后，职工身份参保人将不设等待期，从参保次月起享受待遇，连续参保未满3个月的，年度最高支付限额为5000元，连续参保满3个月的，年度最高支付限额为30万元。居民身份参保人按年度参保，新生儿、新迁入本市户籍人员、新增民政特殊群体人员、刑满释放人员、退役士兵、中途转入本市就读学生可在年度内中途参保，也是从参保的次月起享受待遇。

    对职工身份参保人来说，一体化改革基本保持了目前较高的待遇水平，还略有提升，具体体现在：部分门特病种、门慢病种报销比例提高；大病保险扩大支付范围等。

   对于居民身份参保人而言，缴费略有提高，但是医疗待遇水平大幅提升，政策范围内报销比例从原来的平均75左右提高到90%左右。除个人账户待遇外，居民与职工享受一致的待遇标准，主要体现在以下六方面：

    1、统一住院报销待遇（含家庭病床）：职工参保人将不分在职和退休，统一报销比例和起付线，起付线分别是一类医疗机构300元/次，二类医疗机构600元/次，三类医疗机构1200元/次。报销比例分别是一类医疗机构95%，二类医疗机构90%，三类医疗机构85%，其中恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗住院的基金支付90%。这里的医疗机构报销比例将不再按卫生级别核定。

    2、统一职工和居民的门特病种数量（共设16个病种）及报销比例，报销比例与住院一致，重特大疾病在三类医疗机构的报销比例为90%；不设起付线；年度限额分为三档，低档限额为4500-5500元，中档限额4-4.5万元，高档限额为10万元。其中，居民身份参保人的门特病种新增加了3个。

    3、建立门诊慢性病种。从原来的门诊特定病种中选取22种慢性疾病，如慢性肝炎、高血压病2期、脑血管疾病后遗症等列为门诊慢性病种，不设起付线，报销比例分别为一类医疗机构85%，二类医疗机构80%，三类医疗机构75%，年度限额为4500—5500元。其中，居民身份参保人的门慢病种新增加了15个。

    4、取消“居民门诊基本医疗保险制度”，普通门诊作为基本医疗保险的待遇之一，实行市级统筹。引导参保人主动基层就医，报销比例分别为：一类医疗机构为90%，二类医疗机构为70%，三类医疗机构为40%。

    5、提高居民身份女性参保人一次性生育医疗补贴。阴式分娩从1000元提高到1500元，剖宫产及双胎以上妊娠分娩从1500元提高到3000元。

    6、提高大病保障待遇。在大病保险“二次报销”的基础上，拟将最高支付限额从20万提高到30万，并选定部分恶性肿瘤疾病，扩大药品目录范围，将对应的非替代性靶向药纳入大病支付范围。

    7、改革后门特病种待遇全部提高，与同级别医院住院的 报销比例一致。门慢病种在一级医院的报销比例也提高了10-15%。