上个星期的节目，和大家介绍了佛山最新出炉的医保一体化改革方案，从明年就正式开始实施了。由于时间关系，社保局的嘉宾介绍了一体化方案实施后的政策框架和缴费标准、待遇变化等，但还有很多内容没来得及介绍，听众的电话也没接，今天我们继续和大家聊聊我市即将实施的医保一体化改革。

今天请来市社保局：

医保科科长 林成

副科长 陈玲

副主任科员 周岳波

1、 主持人：上期节目梁局提到一体化改革后，医保待遇有了新变化，特别是居民身份参保人方面，除了住院报销比例提高外，门诊特定病种和门诊慢性病种也增加了，听众都很关心，特别是一些老人家，可否具体介绍一下增加了哪些方面的病种待遇啊？

从2017年1月起，我市将原来的门诊特定病种分开为门诊慢性病种和门诊特定病种两类。其中：门诊慢性病种是指治疗和治愈周期漫长、但治疗方案稳定的一类疾病。门诊特定病种是指治疗和治愈周期漫长，医疗费用较高的一类特殊疾病。这两类病种，经核准后，其门诊医疗费用是可以纳入统筹基金报销的。

居民参保人的门诊慢性、门诊特定病种的数量和报销比例提升到与职工一样。

居民身份参保人的门特病种新增加了3个，从原来的13个增加到16个；报销比例与住院一致，医疗费用报销不设起付标准，报销比例分别是：一类医疗机构95%，二类医疗机构90%，三类医疗机构85%。其中恶性肿瘤、尿毒症门诊透析治疗等重特大疾病在三类医疗机构的报销比例为90%。年度限额也按不同病种分为三档，低档限额为4500-5500元，中档限额4-4.5万元，高档限额为10万元。

居民身份参保人的门慢病种新增加了15个，从原来的7个增加到22个，医疗费用报销也不设起付标准，报销比例为：一类医疗机构85%、二类医疗机构80%、三类医疗机构75%。主要是增加了高血压病、糖尿病等常见慢性病种列为门诊慢性病种，年度限额按不同病种分为4500—15000元。这些慢性病种的增加，将会大大解决居民参保人，特别是老人家，每个月门诊开药医疗费用支出高的问题。

2、主持人：既然有这么好的待遇，那么要点样申请啊？

如果参保人符合门诊慢性、门诊特定病种资格条件的，可提供有效身份证明原件及复印件、近期相关病历资料原件及复印件到市内指定医疗机构申请门诊慢性、门诊特定病种待遇，指定医疗机构根据准入标准确认参保人是否符合享受门诊慢性、门诊特定病种待遇的资格条件。

如参保人同时符合两个或以上门诊慢性、门诊特定病种确认条件的，可提供相应的资料同时申请多个门诊慢性、门诊特定病种；需要申请增加其他病种的，申办流程与初次申请相同。

目前全市共指定了49家定点医疗机构可受理门诊慢性、门诊特定病种待遇申请业务，参保人2016年12月开始可根据相关病种的规定选择对应的指定医疗机构进行申请。

参保人申请后，可在指定医疗机构完成系统登记的次月起登录佛山社保信息网（www.fssi.gov.cn）或关注“佛山社保”微信公众号查询申请结果，也可持社会保障卡（身份证）通过社保自助终端或到市内定点医疗机构驻点办公室、各社保经办机构查询、打印申请结果。通过资格审核的参保人须按时足额缴纳医保费并达账后才能按规定享受门诊慢性、门诊特定病种的待遇。

备注：有效身份证明一般情况是指社会保障卡，未领取社会保障卡的参保人按以下要求提供证明：中国内地居民提供居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照。

    3、主持人：在医保一体化改革中，除了门慢、门特病种待遇提高之外，还有些什么方面对医保待遇有更大保障的？

    我市目前的医保待遇包括住院医疗待遇、家庭病床待遇、门诊特定病种待遇、门诊慢性病种待遇、普通门诊待遇、一次性生育医疗补贴和大病保险待遇。

    而我市现行的大病保险是实行“二次报销”的模式，报销的范围限制在目录范围内，保障的功能相对有限，对一些重特大疾病的保障力度还不够。为此，我们拟在大病保险“二次报销”的基础上，将最高支付限额从20万提高到30万，并针对部分重病拓展大病保险药品目录。按照省卫计委《关于印发广东省癌症防治三年行动计划(2015-2017年)的通知》要求及结合专家评审的意见，选定部分肿瘤疾病，如肺癌、乳腺癌和白血病等，将其对应的非替代性靶向药纳入大病支付范围。参保人使用这些药物的费用累计在3万元以上、15万元以内(含15万元)的，由大病保险资金支付70%，提高重特大疾病患者的保障水平。

4、主持人：另外，《方案》中提到“取消居民门诊基本医疗保险制度”，这怎么理解？是否以后没有居民门诊医保待遇呢？

 其实不是这样的意思。我市的普通门诊制度在2008年已经开始建立，这次一体化改革后，为巩固普通门诊的基本保障成效，取消原来的居民门诊基本医疗保险制度，而把普通门诊作为基本医疗保障的待遇之一，不再单独作为一个制度。普通门诊待遇从享受基本医疗待遇之日起，就可以享受普通门诊待遇了。

 普通门诊报销比例按医疗机构类别分别为一类医疗机构为90%，二类医疗机构为70%，三类医疗机构为40%。这样的比例设置是按照我市医改的工作要求，将卫生资源进一步向基层倾斜，通过拉大市、区级医疗机构与基层医疗机构的报销比例，引导参保人到基层就诊，形成有序的就诊秩序。特别需要提醒的是，市一医院、市中医院仍维持现行做法，参保人在这两家医院普通门诊就诊不能享受医保待遇。

    5、主持人：近期身边朋友说收到地税部门通知，要求单位这个月要去办理确定参加医保一档还是二档，可能上期节目一下子介绍的新政策太多，部分听众对一档二档概念还未清晰，不知点选好，可否请社保局再介绍一下？  

    从2017年1月起，用人单位参加基本医疗保险，可以用人单位为统一整体选择参加一档或二档。即一个单位只能在一个自然年度内为本单位所有参保人员选择一个档次，不能出现部分人员选择一档，另一部分人选择二档的情况。一旦选定，原则上一个自然年度内不得调整参保档次。

    在缴费方面，选择一档：5151×4.5%＝231.79元（单位206.04元，个人25.75元）。选择二档：5151×5.5%＝283.3元（单位206.04元，个人77.26元）。

    一档和二档最大的区别在于在职参保人个人缴费不同，以本市上上年度在岗职工月平均工资作为基数，单位缴费都是4%缴纳，一档个人缴纳0.5%，二档缴纳1.5%，而参加二档的，对比一档个人每月多缴51.51元，但其医保个账每月可按115.39元划入社会保障卡医保账户内，参加一档的则没有医保个账划入，那么，大家就好好衡量一下该选择哪个档啊。

    按照佛山市地税局要求，用人单位须于2016年12月20日前按地税部门要求进行网报或前台申报。限期内未进行申报选择的，将视作参加基本医疗保险一档。另外，以下三类人员不用办理参保档次的选择：一是参加基本医保的本市户籍灵活就业人员；二是领取失业保险金的失业人员；三是按月领取伤残津贴的一级至四级伤残职工。

而关于居民缴费的申报缴费事项，部分结转较快的区已经发布通知公告，如禅城区，其他区的居民申报缴费事项则请密切留意本区社保部门的通知。

来电：

罗小姐 

    咨询南海区居民购买了居民医保可在禅城区享受门诊医疗的可能性。如可以则咨询具体需要额外办理的手续。

    根据一体化方案，居民是不能再申请跨区享受普通门诊待遇，只能在居民医保参保地享受普通门诊待遇，其他医保待遇则不受限制。

陈小姐 

    咨询医疗社保中19种门诊特定病种有变化的可能性。

    刚才林科也介绍了明年开始，原来的门诊特定病种发生了改变，分为门慢和门特病种待遇，居民的待遇提升到与职工一致。市民想具体了解这方面情况的，可登录佛山社保信息网查阅，同时，我们局印制了一批门慢和门特待遇资格申请须知的海报，准备在全市社保机构和各区行政服务中心等地方张贴，请各区市民密切留意。（请自行修改补充）

卿卿

    本人48岁女，己参加职工医保27年，如果明年开始选择参加居民医保，2年后退休后可享受医保个人账户待遇吗?（是否留下期？）

    如办理退休，医疗保险缴费年限满足下列情况的参保人，达到法定退休年龄后不再缴费，从享受基本养老保险待遇的当月1日起继续享受基本医疗保险待遇：

     1.2013年7月1日前已在我市参加基本医疗保险的，本市医保缴费年限累计缴费满25年（含视同缴费年限）。

2.2013年7月1日（含7月1日）后在我市参加基本医疗保险的，除须满足累计缴费满25年（含视同缴费年限）外，还需在本市实际缴费年限累计达10年。（请波自行修改补充）