2014年9月3日《民生社保》第26期   医疗保险

逢星期三的《兴之所至 民生社保》节目。今日直播室里面有 佛山市社保局副局长梁丹怡，医疗保险科科长林成，副科长雷鸣。

   最近有市民在社保局办理异地住院申请，之后接到自称是佛山市社保局和佛山财政局的诈骗电话，被人骗了3千元。

当时骗子同他讲，这位市民住院用了9000几元，但是话他还有3千元未报销，要他提供流水号（实际是银行账号）及密码（密码实际是转账的金额）核实。最终就白白转了3千元比人。

虽然现在受害人已经向公安机关报案，但是为了防止更多的群众上当受骗，今个月，我们会同大家介绍医疗保险方面的内容，大家如果在医保方面遇到什么问题，可以留言给我们。

1、之前我地都讲过很多诈骗案例，做过很多提醒，就这单案例来讲，社保部门在联网医院结算之后，还会不会打电话提醒市民未报销的呢？

梁局：我市共有124家市内定点医疗机构，44家市外定点医疗机构，目前已与全部市内医疗机构和18家广州医疗机构实现了联网，除特殊情况外，参保人在联网医疗机构就诊发生的医疗费用，须在医院现场即时结算医疗费用，参保人只需要缴纳自付部分就可以办理出院。如所入住医院未实现联网结算，参保人或代办人到参保所在区社保机构申请零星报销。社保部门会把报销金额直接划入参保人现场提供的银行账号中，激活了社会保障卡的就划到社会保障卡上。办理过程中确有问题的，会通知参保人返回社保机构办理，不存在打电话或发短信要求参保人提供银行账号、密码的情况。

2、医疗保险包括了职工住院、居民住院、门诊医保、大病医保等很多门类，系咪全部都是在医院即时结算、即时就可以优惠报销的呢？佛山医保的报销比例大概有几高？

梁局：刚才讲了参保人在医院看病的各种结算业务全部都能在联网医院即时结算，即时享受费用的减免。

这里，我再给大家介绍一下我市职工医保和居民医保医保待遇。大家通常说的医疗保险包括住院医疗保障、家庭病床保障、门诊特定病种保障、大病医疗保障、普通门诊医疗保障及部分参保人的生育医疗一次性补贴。其中普通门诊医疗保障和大病医疗保障不分职工和居民，统一管理，同等待遇；住院、门诊特定病种等其他待遇则在基金支付比例或纳入范围上有所不同。

总体上说，职工按月缴费，居民按年缴费，职工缴费高于居民，报销水平也高于居民；职工医保每月有个人账户划拨，在职职工每月有94元（退休人员有100.71元/月），居民则不建立个账，没有金额划入。

至于报销费用方面，从年度基金最高支付限额看，职工医保为30万，居民医保为20万,加上大病保障后，职工每年最高可报50万，居民最高报40万；从一、二、三级医院住院医疗费用基金支付比例看，在职参保人报销比例分别为98%、90%、85%，退休略有更高，居民则为90%、75%、52%；从门诊特定病种上看，职工医保门特病种有31种32项（血友病限额标准根据是否凝血因子治疗有所区别），在职、退休人员限额范围内基金支付比例分别为75%和80%（部分病种达到90%）；居民医保门特病种14种，基金支付比例为70%，同种病种限额标准也较职工低。

表2：报销比例（%）

电话：

1.李小姐：来电人购买南海西樵的农村医保，定点医院选择的是西樵医院，来电人听说南海九江的农村医保可以到当地所有医院都可以报销，咨询来电人的情况到第五人民医院可以报销的可能性。（昨天南海已回复）

2.杨先生：来电人到今年年尾就买满15年的社保，但未到退休年龄，咨询停保后仍可以单独购买医保的可能性。

答：杨先生年尾满15年养老，但未到退休年龄，如果还在单位工作，需依法继续参加社会保险，因为满15年是享受养老待遇的最低缴费年限要求，不是满15年就必须停保；如果杨先生是以本市户籍灵活就业人员身份参保的，满15年后由于经济原因不能继续参保的，可自愿申请停保，但养老医疗需同时停保，不能只停养老而单独参加医疗保险。达到退休年龄前中断缴费期间也可参加居民医保；达到退休年龄不够25年职工医保缴费年限的，可在办理退休手续时一次性补足，退休后享受职工退休医保待遇。若选择不补缴，也可参加本市居民医疗保险，享受居民医保相关待遇。

3.陈先生：咨询佛山的退休人员在广西可以享受门诊报销优惠的可能性。

 答：陈先生，不好意思，目前全国的医保制度还未实现统一，所以佛山的退休人员在广西能否享受门诊报销优惠只能到广西当地的社保部门咨询。

4.招先生：来电人父亲是在清远退休的，户口已转到佛山，但现在在佛山就诊不能享受社保优惠，咨询此问题的解决方法。

 答：招先生，你父亲户口来了佛山，就可以在户籍地所属社保部门办理居民医保参保手续，就可以享受医疗保险待遇了。

5.陆先生：来电人居住在三水西南金本，购买了当地的居民医保。早前来电人到市外医院入院治疗，现出院后到社保局办理相关的医疗报销时，遭到社保局工作人员的拒绝。工作人员表示因来电人没有提前申请，所以不能报销。来电人对此不满，首先，来电人可以提供市内医院的转院证明；其次，社保部门没有公布这一情况的办理流程，市民对此毫不知情。

答：陆先生，您好。首先为您遇到这样的问题深表遗憾。去年7月1日，我市修订的职工医保办法和实施细则正式实施，为加强转院管理，引导参保人就近就医，抑制过度医疗，新规定实行层级转院,规范了诊疗项目管理和市外就医相关政策。政策规定，经市内二级及以上定点医疗机构转诊并经参保所在市或区社保经办机构核准，到市外定点医疗机构住院的，纳入职工医保基金支付范围的费用按市内同等级定点医疗机构的支付比例支付。 

经参保所在市或区社保经办机构核准后到市外定点医疗机构、市外非定点医疗机构住院的，纳入职工医保基金支付范围的费用按市内同级定点医疗机构支付比例分别由90%降为70%、60%降为50%。
    未经参保所在市或区社保经办机构核准自行到市外医疗机构住院的医疗费用，职工医保基金不予支付。

该政策实施后，我们在各大媒体和网站上都有进行宣传，还在电台播放公益广告、在电视台财富前途播放社保知多D专栏、在佛山日报设立社保热线等，网站上公布了相关政策和办理流程，参保人可上网查询。今后，我们也会进一步加大宣传力度，完善告知渠道。感谢你的来电。