姓    名

身份证号码

死亡时间

   待

   遇

   计

   算

1.丧葬费=上年度我市城镇在岗职工月平均工X3个月

2.抚恤金=上年度全国城镇居民人均可支配收入X2倍

         +本人月基本离退休X40个月

   所

   在

   单

   位

   意

   见

                                     日期         年     月     日

   退

   休

   类

   别

            经核查此人执行机关单位退休待遇（社保局代发）

                                核查日期         年     月     日