关于进一步完善佛山市基本医疗保险定点医疗机构监督管理制度的通知

佛社保【2009】59号

各分局：

为加强我市基本医疗保险基金监督管理，维护医疗保险基金安全，防范和制止各种损害医疗保险基金的违规行为，避免类似伦教医院违规事件的再次发生，根据国家、省、市基本医疗保险定点医疗机构管理有关规定，现就进一步完善我市基本医疗保险定点医疗机构监督管理工作有关事项通知如下：

一、强化属地管理，加大监管力度，发挥合力效应。

按照属地管理原则，各分局应加强对辖区内各定点医疗机构的监督管理，尽快与区劳动、卫生等有关部门研究制定如何加强对定点医疗机构监督管理的措施，制定有效督导机制，落实督导责任，细化督导内容，完善督导方法。充分发挥卫生部门对定点医疗机构行业行政管理的作用，将医保管理和卫生行业管理有机结合，在政府机构管理层面上形成合力。

各分局应严格执行对定点医疗机构的日常监管与年度检查考核相结合机制。对监管工作做到加强领导，提高认识，统一思想，明确责任，认真落实，重点突出，加大查处力度。要严格按照《佛山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（佛劳社[2008]65号）、《关于加强佛山市基本医疗保险定点医疗机构管理的通知》（佛社保[2009]39号）以及《社会保险稽核办法》的规定和要求，及时开展对辖区内全部定点医疗机构执行医疗保险政策法规、履行《服务协议》情况的年度检查考核工作，全面检查考核，发现问题的，要严肃查处。对年度检查考核工作要认真总结，并将书面总结报告及时报市局。对定点医疗机构影响较大的违规行为，要及时公布处理结果，充分发挥社会监督作用。

二、强化协议管理，细化考核指标，加强违规处罚。

医疗保险服务协议是规范定点医疗机构服务行为和医疗保险经办机构管理行为的有效手段，是对定点医疗机构管理的依据。在全市基本医疗保险费用统一结算办法政策出台之前，各分局要根据本区现行基本医疗保险费用结算办法规定，对协议有关内容以及费用控制、医疗服务质量等考核指标作进一步细化完善，形成操作方案，报市局审定执行，以强化、细化协议管理，并不断探索研究。通过在协议内容中融入监督管理有效方法，细化监督管理内容、监管的频度、抽查率以及医疗机构因不按协议履行义务应承担的法律责任，并通过监督措施，充分发挥定点医疗机构的主观能动性，将医疗保险的监督管理协议内容落到实处。

各分局发现定点医疗机构存在违反医疗服务协议规定产生的医疗费用时，应及时核实并与定点医疗机构沟通解释，要求定点医疗机构整改，同时其违规产生的医疗费用，医疗保险基金不予支付；如违规产生的医疗费用已由医疗保险基金支付的，须在年终清算时按规定从预留的质量保证金中扣罚；核实定点医疗机构严重违规的，应及时按照协议规定提出对其处罚违约金的意见，报市局批准后执行。

三、加强驻院监管，建立月报制度，及时分析对比。

各分局要以适应医疗保险工作发展的需要，进一步做好医疗保险服务和监管工作，完善医疗保险管理办公室制度，加强对驻院工作人员开展医保工作的管理。

（一）制定工作职责，建立管理制度。派驻到各定点医疗机构开展医保工作及实地监管的驻院工作人员，都应履行制定的工作职责。建立轮岗、考核、奖惩、资料归档等管理制度。

（二）加强学习、指导、培训工作。要加强对驻院工作人员医疗保险相关政策法规及业务知识的学习及培训，使驻院工作人员能及时为参保病人及定点医疗机构工作人员提供医疗保险宣传、咨询服务。

（三）加强统计分析工作。驻院工作人员应及时对医疗总费用构成、病情与费用关系、住院人次、住院率、门诊就诊率等进行分析，每月进行当月与上月数据分析对比，对异常情况应及时报告相应办事处进行分析处理，办事处根据情况逐级上报。对定点医疗机构本单位的职工在本院住院和门诊就医情况进行重点监管。

 各分局每季度进行本季度与上季度数据分析对比，对异常情况应及时分析处理，数据波动较大、异常情况较严重的要及时报市局。

四、制定配套政策，完善结算办法，加强制度保障。

市局将认真研究制定我市城镇职工和居民住院基本医疗保险市级统筹后全市统一的费用结算支付办法。各分局要做好相关准备工作，对现行结算方式存在的利弊进行分析研究，为制定全市统一费用结算支付方式提出意见，以利选择适合我市的费用结算方式，为防风险反欺诈、反违规，维护医保基金安全提供制度保障。

二○○九年八月十四日