填表日期：

定点

医药

单位

填写

单位名称

单位地址

注销日期

注销文号

法人代表

拨号号码

手机号码

联 系 人

办公电话

手机号码

收单银行或

银联

维护

单位

填写

商户编号

机    型

交易类型

□实体社保卡       □电子社保卡        □线上或实体卡

终 端 号

PSAM卡号

安装地址

情况说明

□ 损坏PSAM卡    □ 遗失PSAM卡    □ 补换PSAM卡

□ 注销后回收PSAM卡

□ 注销后未能回收PSAM卡，原因说明：                        

收单银行（盖章）：                       维护单位（盖章）：

经办人：                                经办人：

日期：                                  日期：

社保

部门 填写

补换后新PSAM卡号

协议管理部门核定意见

审核人：            日期：        

（盖章）              

社会保障卡管理部门意见

经办人：            日期：        

  （盖章）