填表日期：

定点

医药

单位

原信息

单位名称

单位类型

□有限公司       □事业单位        □个体

批准日期

法人代表

拨号号码

手机号码

联 系 人

办公电话

手机号码

通讯地址

邮政编码

收单银行

定点

医药

单位

现信息

单位名称

单位类型

□有限公司       □事业单位        □个体

批准日期

法人代表

拨号号码

手机号码

联 系 人

办公电话

手机号码

通讯地址

邮政编码

收单银行

以上所填资料应保证真实、准确，由此产生的相关责任、损失及风险由商户自行承担，所登记的任何资料发生变更应及时以书面形式通知社保部门及收单银行。

单位负责人： 

日期：                                                （盖章）

收单银行或银联维护单位

填写

商户编号

现：               原：     

机    型

经度

纬度

交易类型

□实体社保卡       □电子社保卡        □线上或实体卡

终 端 号

现：               原：

收单银行（盖章）：

审核人：             审核日期：

社保

部门 填写

PSAM卡号

(注明新旧号)

协议管理部门核定意见

审核人：            日期：        

（盖章）              

社会保障卡管理部门意见

经办人：            日期：        

（盖章）