佛山市基本医疗保险待遇核发经办业务规程

为规范我市城镇职工和居民基本医疗保险待遇核发经办业务管理，统一医疗保险待遇的审核与支付等业务操作程序，根据《广东省社会保险经办业务管理规程》（粤劳社办[2006]298号）、《广东省城镇居民基本医疗保险经办业务规程（试行）》（粤社保［2008］72号）、《印发佛山市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（佛府［2007］64号）、《印发佛山市居民住院基本医疗保险市级统筹试行办法的意见》（佛府办［2009］151号）等文件的规定，结合本市实际，制定本业务规程。

第一章 定点医疗机构就医

第一条 参保人按规定在定点医疗机构就医，需出示本人参保就医凭证或社会保障卡、身份证（儿童提供户口本）。与社保信息系统联网的市内定点医疗机构按参保人就医情况办理接诊手续，及时将有关信息通过信息系统平台等传送到相应的社会保险经办机构（下称：社保机构），社保机构应安排核查人员巡查，核对参保人有关就医信息。

参保人未经批准到非定点医疗机构就医发生的医疗费用不予报销。

第二条 参保人因病情需要转往市外医疗机构治疗的，由本人或委托办理人提供由转诊定点医疗机构主诊医生填写、医务部门审核盖章的《佛山市基本医疗保险参保人员转院备案表》（见表1）一式三份（社保机构、接诊医疗机构、参保人各一份），以及参保人病历等相关资料，到参保所在地社保机构办理转诊核准手续（急、危重病人可先行转院，同时委托他人在5个工作日内补办转院核准手续）。获准转诊的参保病人在转入医院出院后，按照该院医嘱继续到本院复诊的，不需再到市内定点医疗机构开具转诊（院）证明，持核准转入医院的医嘱到社保机构办理审批手续，社保机构按照第一次核准的待遇标准核报医疗费用。

参保人要求到市外医疗机构住院治疗的,需先到参保所在地社保机构办理核准手续。

未办理核准手续自行到市外医疗机构住院治疗的，发生的医疗费用不予报销。

第三条 长期异地居住的退休人员、单位派驻市外工作的参保人员，异地居住半年（含180天）以上的参保居民，可申请异地就医。由所在单位（没有单位的由个人）填写《佛山市基本医疗保险参保人员异地就医申请表》（见表2），并提供相关异地居住或工作的证明材料，如户口本、房产证、养老院证明、单位证明、异地公安派出所、异地居（村）委会证明、在读院校证明等，向参保所在地社保机构申请异地就医。

对符合申请异地就医条件的，应当场办结;证件资料不全等情况不能当场办结的，需明确告知申办人应补齐证件资料的名称，并在补齐后当场办结。异地就医相关信息需及时录入社保信息系统。获准异地就医参保人员在异地定点医疗机构发生的医疗费用按基本医疗保险规定报销。

符合申请异地就医条件但尚未及时办理异地就医审批手续的参保人员，其异地就医发生的住院医疗费用，纳入医疗保险支付范围的费用按市内同级定点医疗机构支付比例的60%支付。

第四条 参保人因病情需要申请门诊特定病种的，需持本人身份证、相关病历、近期检查检验报告单、疾病诊断证明等资料，并填写《佛山市基本医疗保险门诊特定病种申请表》（见表3），由参保所在地社保机构办理审批手续。经审核符合免体检条件的应当场受理，15个工作日内办结；需安排体检的，在参保人体检结束后30个工作日内完成审批手续。符合条件的，出具《佛山市基本医疗保险门诊特定病种待遇确认单》（见表4）；不符合条件的，出具《门诊特定病种体检未达标通知书》（见表5）。获得批准的参保人，在市内定点医疗机构享受其门诊特定病种基本医疗保险待遇。

第五条 参保人患有符合开设家庭病床病种、需申请家庭病床治疗的，由本人或委托办理人提供由开设家庭病床医院的主诊医生填写、医务部门盖章的《佛山市基本医疗保险开设家庭病床申请表》（见表6）、身份证、病历等资料到参保所在地社保机构办理申请手续。经审核后对符合申请条件的，应当场受理办结。特殊情况不能当场办结的，受理后填写《受理回执》（见表7）交申办人，并在15个工作日内办结，办理结果由申办人凭《受理回执》领取。

第二章 医疗待遇核发

第一节 定点医疗机构结算

第六条 参保人在有社保信息系统联网的定点医疗机构就医发生符合医保规定核报的医疗费用，属于医疗保险基金支付的费用，由参保所在地社保机构按照协议规定按时与定点医疗机构结算；属于参保人负担的费用由定点医疗机构与参保人直接结算。

社保机构待遇核发部门应按照市社保业务档案管理工作规定和要求，对参保人住院（含家庭病床）医疗费用结算单、公务员补助结算单、门诊特定病种结算单，住院（含家庭病床）医疗费用、公务员补助、门诊特定病种的月结统计表及对数表和支付表等结算业务档案资料及时整理归档、保管。

定点医疗机构应根据上级主管部门对其业务档案管理的规定和要求，及时收集、整理、归档、保管医疗保险业务资料。需存档的医疗保险业务资料包括：参保人住院（含家庭病床）及门诊特定病种医疗费用收费收据原件及各种医疗费用结算单和月结统计表，社保机构支付定点医疗机构医疗费用的月结入账通知单、医疗费用明细清单、自费确认书等。

第二节　 零星报销

第七条 参保人因急诊获准在非定点医疗机构就医，以及其他原因造成定点医疗机构未能与参保人直接结算医疗费用，或经批准异地转诊和异地就医在异地选定医疗机构发生的医疗费用，先由参保人垫付，然后持参保人身份证、就医凭证、医疗机构医疗费用收费收据、费用明细清单、疾病诊断证明、出院小结等相关资料，三个月内到参保所在地社保机构申请报销医疗费。参保人因特殊情况未能在三个月内办理报销手续的，须书面提出申请，经社保机构审批同意后予以核报。

第八条 女性参保人符合国家计划生育政策分娩以及港、澳、台等境外户籍女性参保人（下称：境外人士）婚内生育享受一次生育保险待遇的，需在六个月内持下列资料到参保所在地社保机构申请生育保险待遇：

参保人身份证、计划生育准生证明材料（境外人士提供结婚证）、出生证明、产妇本人存折、诊断证明书、医疗机构医疗费用收费收据等资料；

因特殊情况没有到医疗机构生育的，持所在居（村）委会证明或社区管理部门证明、参保人身份证、计划生育准生证明材料（境外人士提供结婚证）、出生证明、产妇本人存折等资料。

第九条 对不慎遗失医疗机构医疗费用收费收据的参保人，经严格审核通过的，可享受基本医疗保险或生育保险待遇。审核报销时需增加审核的资料包括：

1、书面说明遗失医疗机构医疗费用收费收据的原因（如果被抢劫有报警的，需提供报警回执）；

2、当次住院（含门诊特定病种）治疗或生育分娩的有医疗机构财务科加盖印章的医疗费用收费收据复印件。

第十条 对符合报销规定并资料齐备的，应当场或5个工作日内办结；对资料不齐的，出具《补充资料通知书》（见表8）交申办人；不符合报销规定的，出具《不予报销通知书》（见表9）交申办人。

第十一条 待遇支付需三级审批，待遇核发经办人根据规定核算待遇，核算完毕后交由审核经办人审核，审核通过后将申报材料送审批人审批，审批通过后交财务部门发放待遇。对审核人审批中发现不符合报销规定或资料不全的，写明原因并转前台做退单或补充资料处理。对审核及审批中发现待遇有疑问的，由业务经办部门复审。发现欺诈冒领等严重违规情况的，提交稽核部门稽核。

第十二条 稽核人员对需核查的资料进行现场核查后，将核查结论退回前一环节，此环节需在规定期限内完成。

第三节 待遇重核

第十三条 参保人对零星报销费用或在定点医疗机构就医结算的费用有异议，向社保机构提出重核申请的，受理人员应要求其提供如下资料：

（一）重核申请书（见表10）。

（二）相关证明材料：参保人身份证、就医凭证、零星报销费用结算单、医疗机构医疗费用结算单、收费收据、费用明细清单、疾病诊断证明、出院小结等相关资料。

第十四条 申请资料齐全的，受理人员应当场重核；不能当场重核的应受理申请，并出具《受理回执》;申请资料不全的，应出具《补充资料通知书》交申办人。

第十五条 受理后，医疗待遇核发部门应在5个工作日内对医疗待遇重新进行三级核定，并将重核结果书面告知参保人。

 第三章 医疗待遇核发业务台帐管理

第四章 定点医疗机构协议管理和费用结算

第一节　 协议管理

第十八条 市、区社保机构需对基本医疗保险定点医疗机构进行医疗保险业务培训，包括政策宣传、收费结算管理、电脑操作等，并发放相关宣传资料。采用信息系统联网结算的要做好软件安装、调试，明确相关费用承担和管理责任，制定应急处理办法，签订信息保全协议（可在定点协议书里细化）。

第十九条 市、区社保机构不定期对定点医疗机构执行协议情况进行检查、监督。发现定点医疗机构违反医疗保险政策的，按协议规定处理，并适时在一定范围内通报。

第二节　 “三大目录”管理

第二十条 市社保机构按省统一规定的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准（简称“三大目录”）制定标准数据库，标明每个项目的代码，通过业务信息系统与各定点医疗机构相应代码库对照，进行项目审查。

第二十一条 各定点医疗机构在三大目录库范围内新增项目时，由医疗机构向区社保机构申报新增项目，同时将卫生部门和物价部门同意新增的纸质文件（原件）送交区社保机构，经区医疗待遇核发部门审核后，出具同意增加证明，一并提交市社保机构，经市医疗待遇核发部门审核后，在信息系统对新增项目作编码编写、设置报销比例等，系统中设置完后告知区社保机构，由区社保机构告知定点医疗机构。此环节需在10个工作日内完成，否则视作不同意处理。

第二十二条 国家或省级对三大目录进行调整后，市社保机构按规定作相应调整。由医疗待遇核发部门和信息技术部门进行调整，同时告知定点医疗机构和参保人。

第三节 定点医疗机构医疗费用结算

第二十三条  区社保机构依据协议规定对参保人发生的医疗费用与定点医疗机构按时结算，并对定点医疗机构进行年度考核，按考评结果和协议管理的要求对定点医疗机构全年的业务质量保证金进行清算，编制清算报表。结算支付费用和质量保证金清算费用，经医疗待遇核发部门审核、主管医疗保险和基金财务的区社保机构领导审批后交财务人员办理资金结算手续。 

第五章　 基金核算管理和运行分析

第二十四条 基金核算经办流程包括预算管理、账户管理、结算方式、收入与支出以及对账办法、财务报表、票据管理等内容，具体按《广东省社会保险会计制度》、《广东省城镇居民基本医疗保险基金核算办法》（粤社保函（2008）169号）的规定执行。

第二十五条 市、区社保机构要根据参保、缴费、年龄结构、就医流向、医疗服务利用和医疗费用支出等信息，开展综合基金分析评价工作，建立分析和风险预测制度，及时向上级有关部门报送分析报告。定期开展经办运行分析，每半年区社保机构向市社保机构报送一次分析报告。

第六章　 内审监督

第二十六条 城镇职工和居民基本医疗保险的参保、基金管理和就医管理经办业务，纳入市、区社保机构内部监督检查范围。

第七章　 附则

第二十七条 各业务环节应按市社保业务档案管理工作规定和要求，对业务档案资料进行分类整理，确定密级，归档保管。

第二十八条 要加强和规范社保基金征收票据管理，严格按《关于规范使用社会保险基金专用收据的通知》（粤社保办[2007]39号）执行。

第二十九条 本规程自二○○九年八月一日起施行。