佛山市禅城区居民门诊基本医疗保险试行办法实施细则
第一条 根据《佛山市禅城区居民门诊基本医疗保险试行办法》（以下简称《试行办法》），制定本实施细则。
第二条 凡具有禅城区户籍的城乡居民（以下称“参保人”）均应参加居民门诊基本医疗保险（以下称“居民门诊医保”）。
第三条 居民门诊医保的保险费标准为120元/人/年，其中，区、镇街两级财政各补贴30元，个人缴纳60元。
第四条 参保人必须以家庭为单位同时参保（户口在村的，可以村集体为单位统一参保）。同一住户（以户口簿为准）中有一名参保人不参保的，则全户不能参保；已参加城镇职工基本医疗保险的可自愿选择参保或不参保，不影响同一住户其他人参保。
参保人原则上按照就近、便利、自愿的原则以家庭（或以村委会）为单位选择一家（限定一家）定点医疗机构门诊就医。
第二章 参保登记与缴费
第五条 居民门诊医保的保险年度为每年7月1日至下一年的6月30日（12个月）。
每年5月10日至6月20日，为登记参保并征收下年度保险费时间段。未在规定时间内办理参保登记及缴费的，只能在下一年度参保。
第六条 我区居民门诊医保在2008年7月1日开始实施时，办理参保登记时间为2008年6月16日-2008年7月31日。逾期不再办理首个年度的参保登记手续。2008年7月1日零时后入户的禅城区户籍居民（含新生儿），在下一年度参保。
第七条 参保人个人缴纳的保险费以保险年度核定一次缴清，中途不再增、退保险费；所选定就医的定点医疗机构及其时限以一个保险年度核定，中途不予变更。
第八条 参保人需携带户口簿原件、小一寸免冠近照一张、银联卡，已参加城镇职工医保的需出示医疗IC卡或社保手册，到户口所在的村（居）委会办理参保登记手续、选择定点医疗机构，填写《参保登记确认表》并缴纳保险费。参保人个人缴纳保险费的缴费方式由各镇（街道）确定。
低保特困等需要医疗照顾人员持户口簿原件、小一寸免冠近照一张及有效期内的《佛山市禅城区特困人员医疗照顾证》到户口所在的村（居）委会办理，个人不需缴纳保险费，其保险费个人负担部分由区慈善会社会医疗救助金负担。
第九条 对于户口属村委会的参保人，各村委会负责收缴其个人应缴纳的保险费，统一缴存村委会过渡帐户，并出具《佛山市禅城区居民门诊基本医疗保险证》（以下称“《医疗证》”）给参保人。
市社保禅城分局在每个保险年度开始后15日内，将个人缴纳的保险费从村委会开设的过渡帐户划扣，并缴入区财政专户。
第十条 对于户口属居委会的参保人，各居委会负责收缴其个人应缴纳的保险费，统一缴入各镇（街道）过渡帐户，并出具收据及《医疗证》给参保人。
各镇（街道）在每个保险年度开始后15日内，将个人缴纳的保险费直接缴入市社保禅城分局设立的收入待解账户，由市社保禅城分局再缴入区财政专户。
第十一条 各村（居）委会按要求将参保人资料信息录入《佛山市禅城区居民门诊基本医疗保险参保人员名册（电子文档Excel格式）》（以下称《参保名册》）在每年的6月22日前报各镇（街道）劳动保障所。
第十二条 每年的6月25日前，各镇（街道）劳动保障所按定点医疗机构名称汇总《参保名册》及人数报市社保禅城分局。《参保名册》一式二份，由各劳动保障所和市社保局禅城分局各留一份存档。
我区居民门诊医保在2008年7月1日开始实施时，《参保名册》每10天上报一次；并在参保登记时间截止后10天内，将所有参保资料上报完毕。
第三章 待遇
第十三条 参保人从2008年7月1日正式开始享受居民门诊医保待遇。《医疗证》为参保人参保、选定定点医疗机构和享受待遇资格的凭证，有效期一年。
从2008年7月1日至2008年7月31日期间办理参保登记的，门诊医疗保险待遇从办结参保手续（领取《医疗证》）之日开始享受。
第十四条 参保人在所选定的定点医疗机构就医发生的属于《佛山市禅城区居民门诊基本医疗保险药品目录》（以下称“《药品目录》”）（另文确定）范围内的药品费用予以100％报销；中草药方剂每剂减免3元。
第十五条 已参加城镇职工医保并享受门诊特定病种的参保人及参加（城乡）居民医保并享受门诊特殊病种报销的参保人，该特定（特殊）病种所发生的门诊医疗费用仍由城镇职工医保和（城乡）居民医保报销；超过最高支付限额后所发生的门诊费用符合本规定的纳入本制度报销范围。
第十六条 参保人可以根据病情需要直接到其他医疗机构门诊就医，费用自负。
第十七条 不纳入居民门诊医保报销的范围和项目：
（一）《药品目录》以外的药品费用；
（二）所有门诊诊疗项目费用；
（三）参保人在非选定医疗机构所发生的门诊费用；
（四）医学美容、家庭病床费用；
（五）因打架斗殴、酗酒、婚外不良性行为以及黄、赌、毒等违法犯罪行为所发生的医疗费用；
（六）冒用他人《医疗证》所开取的药品费用；
（七）交通事故、医疗事故等属于他人承担责任的医疗费用；
（八）参保人在门诊就医过程中发生的下列单项费用：
1、门诊挂号费、门诊病历工本费、诊查费、留观床位费、出诊费、中药煎药费、救护车费、会诊费等；
2、各种整容、矫形、减肥及纠正生理缺陷的费用，包括割双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、植牙、洁牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、配眼镜以及视力矫正术、装配假眼、假发、假肢的费用；助听器、按摩器、磁疗用品、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋等；
3、各种医疗咨询费（包括心理咨询、健康咨询）和各种健康预测（含人体信息诊断）费用、气功费、商业医疗保险费、体疗费，男性不育、女性不育的检查治疗费等；
4、戒烟门诊、食疗门诊的费用；单纯为教学、科研（包括临床验证）而增加的医疗费用；
5、健康检查、预防服药、预防接种、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用；
（九）其他规定不予报销的费用。
第四章 管理与监督
第十八条 承办居民门诊基本医疗保险业务的定点医疗机构确定为辖区一、二级医院（含医院下设的门诊部和卫生站）；地段划分以预防接种的地段划定为参考（另文确定）。定点医疗机构名单如下：
朝阳医院、向阳医院、永安医院、同济医院、环市医院、澜石医院、张槎医院、南庄医院、苏李秀英医院、禅城区中心医院、佛山市第二人民医院、佛山市第三人民医院、佛山市第五人民医院、佛山市妇幼保健院
第十九条 定点医疗机构应加强居民门诊医保的宣传，设置宣传栏。公布《药品目录》及药品价格；并做好对参保人的门诊就医的指引工作。设置投诉箱，建立意见反馈机制。
第二十条 定点医疗机构必须为参保人提供全天24小时的诊疗服务，耐心解答参保人问题，尽量使用《药品目录》内的药品，严格按照《处方书写规范》（卫生部令第53号）的要求用药，切实减轻参保人的医疗费用负担。
第二十一条 定点医疗机构要规范门诊病历和处方的书写，就诊记录应清晰、准确、完整；要认真执行医疗规范，确保医疗质量，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合法收费。
第二十二条 确因参保人病情需要，同时使用《药品目录》外的药品以及诊疗项目时，定点医疗机构应征得参保人同意，另行开具处方，并由参保人签名确认。
第二十三条 定点医疗机构必须按要求填报《佛山市禅城区居民门诊基本医疗保险报销统计表》，并于每月5日前报市社保禅城分局。
第二十四条 村（居）委会应加强居民门诊医保的宣传，定期在公告栏公布居民门诊医保的相关信息。
第六章 附则
第二十五条 本《实施细则》自2008年7月1日起施行
