转发关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知

粤劳社函[2003]418号

各地级以上市劳动和社会保障局（社保局）：

现将劳动和社会保障部办公厅《关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知》（劳社厅函[2003]258号）转发给你们，并结合我省实际情况，提出以下意见，请一并贯彻执行。

一、以“协议”管理的方式来实现对定点医疗机构的监督和约束，是医保经办机构与定点医疗机构建立管理关系的主要手段。各地要对执行“协议”情况进行一次全面检查，进一步完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议的管理。请各地将执行“协议”管理中的经验、存在问题和补充完善“协议”的意见，及各市与定点医疗机构协议的样本一并于七月十日前报送我厅医疗保险处。

二、要完善医疗费用结算方式。由于各地的职工工资水平、医疗保险费率、医疗保险统筹基金积累、医疗机构数量不同，以及管理手段、工作量的大小各异。因此，要紧密结合当地的实际确定适合于本地区的费用结算方式。

三、要建立系列医疗质量与费用控制指标体系，并纳入“协议”内容。

（一）质量指标包括大型检查设备诊断阳性率、入出院诊断符合率、术前术后诊断符合率、手术伤口一级愈合率、手术患者平均住院床日、术前占用病床日、急诊抢救成功率、转诊率等。

（二）费用指标主要包括参保职工总医疗费用、人均医疗费用、门诊医疗费用、住院医疗费用、门诊就诊人次、人均每次门诊费费用、住院人次、住院率、平均住院天数、每床日费用、美人次住院费用、自费药品使用情况及占药品费用的比例、目录外药品占药品总费用比例；特检特治占总医疗费用比例等等。

（三）医院对参保患者的合理施治，医院执行收费标准，对医保资料管理、医保政策的执行情况等。

（四）个人自负情况：总自付率；政策范围内的自付率；政策范围外的自负率。

四、要加强对定点医疗机构的监督检查。应把检查、监控定点医疗机构的医疗服务质量及费用管理作为重点，要把医疗服务质量高低、医疗费用开支是否合理作为对定点医疗的年度考核的依据。

广东省劳动和社会保障厅

二○○三年六月十六日

关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知

劳社厅函[2003]258号

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局)：

　  自《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》(劳社部函〔2000〕3号)下发以来，许多统筹地区的社会保险经办机构与定点医疗机构签订了医疗服务协议(以下简称协议)，并严格按协议进行管理，保证了基本医疗保险制度的稳健运行。但也有部分地区迄今尚未签订协议，或虽已签订但协议内容不够完善，在具体管理中还存在疏漏。为进一步完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理，在总结各地实践经验的基础上，我们拟定了《完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点》，现印发给你们，并就有关问题通知如下：

　  一、高度重视协议管理，及时完成协议补充完善工作

　  城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，是明确社会保险经办机构和定点医疗机构双方权利与义务，规范双方行为的具有法律约束力的文本，是处理双方关系，尤其是考核定点医疗服务质量和结算医疗保险费用的重要依据。强化协议管理对于全面落实基本医疗保险制度各项政策规定，确保参保人员的基本医疗保障权益，改进医疗服务，提高基本医疗保险基金的使用效益，实现基金收支平衡，促进基本医疗保险制度健康有效运行具有重要意义。

　  各地要从完善社会保障体系和依法行政的高度，充分认识强化协议管理的重要性和紧迫性，切实抓好这项工作的落实。各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门和社会保险经办机构要加强对各统筹地区工作的指导，督促其及时完成协议的签订与完善工作，并定期进行检查。各统筹地区劳动保障行政部门和社会保险经办机构的负责同志要亲自研究部署并定期督促检查协议管理工作。目前尚未与定点医疗机构签订年度协议的，必须于6月底前签订；已经签订协议的，要参照附件所列完善要点，以签订补充协议的方式对协议进行完善。请各省、自治区、直辖市于7月底前将本省、区、市协议签订和补充完善情况报送我部社会保险事业管理中心。

　  二、完善协议内容，明确协议管理的重点

　  当前要着重从落实基本医疗保险医疗服务管理规定，改进费用结算办法，控制参保人员个人负担，加强定点服务考核监督等方面，充实和完善协议内容。要制定和控制基本医疗保险药品目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。要加强诊疗项目管理，重点对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料的使用进行控制。要不断完善基本医疗保险费用结算办法，健全费用控制与医疗服务质量保证机制。可以根据定点医疗机构的级别、专科特点与定点服务内容等，在总额控制的前提下，明确具体的结算方式与标准，并确定审核检查及费用控制的指标。要树立以人为本的理念，简化就医结算流程，努力提高医疗保险管理服务水平。要围绕完善服务内容、提高服务质量和加强费用控制等方面，确定考核监督办法，并对违规行为和违规费用明确违约责任。

　  各地要针对协议管理中出现的新情况和新问题，不断总结经验，并根据管理需要，确定管理重点，适时调整完善协议内容。要依据有关部门制定的管理标准和服务规范，细化协议指标，并积极协同有关部门抓紧制订医疗保险管理急需的技术性规范和标准。

　  三、健全工作制度，提高协议管理的科学性和公正性

　  社会保险经办机构要以高度负责的态度，健全完善工作制度，确保协议全面、顺利、切实地履行。在确定定点医疗机构的过程中，要本着方便参保人员就医，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理限制，逐步扩大定点范围。确定定点医疗机构必须与之签订协议。建立与定点医疗机构的协调机制，劳动保障行政管理部门也要与卫生行政管理部门加强沟通和协调，对协议签订与执行过程中的问题要及时协调解决。要注重发挥专家作用，聘请专家为协议管理提供咨询，并对医疗服务管理中的技术性问题提出意见和建议，提高协议管理的科学性和公正性。

　  四、强化考核监督，确保协议的执行

　  各级经办机构要按协议中规定的指标和考核办法，加强考核监督。考核结果要向社会公布，并与医疗费用结算标准相挂钩。要探索建立定点医疗机构信用等级制度，依据考核情况，每年评定定点医疗机构执行协议的信用等级：对考核结果优异、参保人员满意率高的定点医疗机构，经办机构可简化审核结算程序，并以适当形式通告公众；对考核中发现问题较多、参保人员满意率不高的定点医疗机构，要严格审核，加强管理和监督；对问题严重、考核结果较差、参保人员满意率很低的定点医疗机构，经办机构应依据协议追究其违约责任甚至终止协议，必要时报劳动保障行政部门取消其定点资格。要注重发挥参保人员和新闻媒体等社会力量的监督作用。劳动保障行政管理部门要加强对协议签订和执行情况的监督与指导。

　  各省、自治区、直辖市要加强对各级统筹地区经办机构的指导和督促检查，不断总结经验，以典型引路的方式推动和完善协议管理工作。今年下半年部里将组织力量对各地协议落实情况进行全面检查。各地在执行中遇到的问题，请及时向我部医疗保险司和社会保险事业管理中心报告。

附件：完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点

劳动和社会保障部办公厅

二○○三年五月十四日 

完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点

一、就医管理与信息系统建设

　  (一) 社会保险经办机构(以下简称甲方)和定点医疗机构(以下简称乙方)要共同致力于优化医疗保险服务，简化参保人员就医手续，不断提高医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。

　  (二) 乙方要通过设置医疗保险宣传栏、公布医疗保险咨询与联系电话、设置导医服务台等方式，为参保人员就医提供咨询服务。要公布门诊和住院流程，方便参保人员就医购药。要公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参保人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。

　  (三) 对明确列入统筹基金支付范围的门诊特殊病种，乙方要根据甲方管理要求，如实向甲方提供参保人员检查诊断和治疗等有关资料，协助甲方做好参保人员门诊特殊病种审核支付工作。

　  (四) 乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，配备相关设备，做好网络衔接。要按医疗保险管理规定按时、准确录入并传输有关信息，保证信息的准确与完整，协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。乙方医疗保险计算机管理系统的运转和维护以及信息传输情况，要列入定点医疗机构考核内容。

　  二、医疗服务项目管理

　  (一) 甲方要及时通报基本医疗保险用药管理政策，乙方要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。甲方要根据乙方提供的资料，及时对医疗保险药品信息库进行变更和维护。

　  (二) 甲方要根据乙方级别与专科特点，具体明确乙方目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。

　  (三) 乙方要控制参保人员药品费用支出占医疗总费用的比例，其中：三级医疗机构要控制在XX％以下，二级医疗机构XX％以下，一级医疗机构XX％以下。

　  (四) 甲方按当地劳动保障行政部门的规定和乙方业务开展情况，明确乙方业务范围内的基本医疗保险诊疗项目。乙方要向甲方提供其业务开展范围内的诊疗项目清单及收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时，乙方要依据物价部门的批复文件及时向甲方提供资料。

　  (五) 乙方要严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记帐、收费、申报。超项目规范及费用标准的，甲方有权不予支付。

　  (六) 甲乙双方要加强对一次性医用材料的使用管理，共同议定费用控制措施。

　  (七) 乙方已开展并经甲方同意纳入基本医疗保险基金支付范围内的诊疗项目目录，乙方已列入基本医疗保险用药范围的内部制剂清单，可作为定点协议附件。

　  三、参保人员个人负担控制

　  (一) 乙方提供需参保人员自付的超基本医疗保险支付范围的医疗服务时，必须按知情同意原则，事先征得参保人员或其家属同意并签字。否则，参保人员有权拒付相关自负费用。

　  (二) 乙方要将所有住院参保人员超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的XX％以内；将所有住院参保人员的医疗费用个人总负担控制在其医疗总费用的XX％以内。

　  四、费用结算

　  (一) 甲方要在协议中明确对乙方的结算方式、标准、时间以及审核检查和费用控制的主要指标。参保人员就医发生的各项医疗费用，乙方要按要求统一申报，不得遗漏。对按规定应由基本医疗保险基金支付的医疗费用，甲方要按约定的结算办法及时足额给付，不得无故拖欠和拒付。

　  (二) 要加强出入院管理，保证需要住院的参保人员能够得到及时治疗，同时及时为符合临床治愈标准的参保人员办理出院手续。不能诱导参保人员住院，也不得强行让未治愈的参保人员出院。乙方出入院管理情况列入考核内容。

　  (三) 甲方要在协议中明确乙方基本医疗保险基金支付的总额控制指标。甲方要根据对乙方的结算方式，确定审核检查重点。实行按项目付费的，要重点从防止大处方、重复检查、延长住院、分解收费等提供不必要的医疗服务方面来确定控制指标。采取按服务单元付费的，要重点防止出现推诿病人、分解服务次数等现象，强化对住院率、转院率和二次返院率等指标的考核和控制。

　  (四) 对于因乙方原因而发生的不符合基本医疗保险管理规定的医疗费用(如因乙方管理不严出现诈骗保险费等情况)，甲方有权不予支付，乙方也不得另行向参保人员收取。已经支付或收取的，经审核查实，甲方有权追回或在下月结算时扣除，并按协议规定进行处理。